20 de novembro de 2008
 
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Farmacovigilância é o estudo epidemiológico dos efeitos de um produto ou droga, principalmente, os efeitos adversos não esperados. Evento adverso de uma droga ou efeito adverso não esperado é qualquer evento adverso ocorrido durante a utilização de um produto. Esse evento pode realmente estar relacionado ao produto ou não, mas se ocorreu durante o período em que um produto Elanco está sendo utilizado, ele deverá ser reportado. Esses eventos podem incluir , entre outras coisas, falhas na eficácia esperada do produto, defeitos de fabricação, ou outros. Se você , porventura, teve conhecimento de um evento adverso ocorrendo com um produto Elanco, por favor, entre em contato com um de nosso funcionários e forneça as informações necessárias para o preenchimento do formulário, anexo. O formulário poderá ser preenchido somente por um Funcionário Elanco.

Formulário de contato de farmacovigilância e reclamações de qualidade/Pharmacovigilance and quality complaints contact form
Reportado por:*/Reported by:  
        
*Data/Date:   Telefone*/Phone:  
Data do recebimento das informações:
Date info was received:		  

Classificação inicial/Initial classification:
       

* Produto(s) envolvidos/Involved products:

Coban Maxiban Micotil
Monteban Paylean Pulmotil
Rumensin Tylan Inj. Tylan Premix
Tylan Solúvel Outros  
Lote #:
Dosagem, Concentração, Intervalo/ Dosage, Concentration , Interval:
No. unidades envolvidas / Involved Units:  
Unidades serão retornadas?/Recall units?
No. unidades retornadas/ Recalled units:
Reclamante / Information Contact:
*Tel. Contato/Phone:  
Nome/Name:
Endereço/Address:
Fonte da informação/ Info Source : (fone/phone, fax/fax, e-mail/mail, internet/web, outros/others)
*Proprietário/Owner:  
Endereço/Address
Telefone/Phone:
Médico(a) Veterinário(a)/ Vet:
Endereço/Address:
Telefone/Phone:
Espécie/Species:                      
Raça/Breed:                                       Idade/Age::         Peso/Weight:          
Data do início do ocorrido/Date event started:         Termino/final:     Duração/During:    
Número de animais tratados:
Number of treated animals:   		Reagiram/Reacted:  Morreram/Died:   
Descrição do ocorrido ou do defeito
Description of the occoured: 

Informações adicionais
Aditional information:
1) Qual era o estado da saúde do animal no momento da reação? What was the state of health at the time of the reaction?
2) Qual foi o motivo para o tratamento (diagnóstico inicial)? /What was the reason of the treatment (initial diagnosis)?
3) Quem administrou o produto? Who administered the product?
4) Existiam alguns problemas médicos concomitantes? (explique) /Were there any concomitant medical problem? (explain)
5) O animal estava tomando algum outro medicamento? (Informações como nome da droga e quantidade / Was the animal on other medication? (drug name & dosage)
6) Qual o grau de suspeita do M.V. que atendeu o animal de que o medicamento em questão foi o causador do evento? / What was the attending veterinarians level of suspicion that the drug caused the reaction?
7) O produto foi utilizado fora de suas indicações (extra label)? (explique) / Was there extra label use involved? (explain)
8) Espaço de tempo entre a última administração e a ocorrência de reação/ Lenght of time between last administration and onset of reaction.
9) O evento adverso foi tratado?(explique)/ Was the adverse reaction treated? (explain).
10) Status da reação até o presente momento/Outcome of reaction to date:
   Se foi outros especifique/Specificate other reactions
11) O animal foi anteriormente exposto a este medicamento?/Had the animal been previously exposed to this drug?
12) O animal reagiu anteriormente a este medicamento?/ Did the animal previously reacted to this drug?
13) O animal já reagiu anteriormente a algum outro medicamento?/ Did the animal previously reacted to any other drug?
14) O Veterinário já havia visto reações similares a este medicamento?/Has the attending Veterinarian seen similar reactions to this drug?
Informações Adicionais/Aditional Information:

*Campos obrigatórios