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FARMACOVIGILÂNCIA    
Farmacovigilância é o estudo epidemiológico dos efeitos de um produto ou droga, principalmente, os efeitos adversos não esperados. Evento adverso de uma droga ou efeito adverso não esperado é qualquer evento adverso ocorrido durante a utilização de um produto. Esse evento pode realmente estar relacionado ao produto ou não, mas se ocorreu durante o período em que um produto Elanco está sendo utilizado, ele deverá ser reportado. Esses eventos podem incluir , entre outras coisas, falhas na eficácia esperada do produto, defeitos de fabricação, ou outros. Se você , porventura, teve conhecimento de um evento adverso ocorrendo com um produto Elanco, por favor, entre em contato com um de nosso funcionários e forneça as informações necessárias para o preenchimento do formulário, anexo. O formulário poderá ser preenchido somente por um Funcionário Elanco.


Formulário de contato de farmacovigilância e reclamações de qualidade / Pharmacovigilance and quality complaints contact form
    Reportado por:*/Reported by:
Inicial/Intial Complementar/Follow Up
  *Data/Date:    Telefone*/Phone:
   
 
   Data do recebimento das informações:
Date info was received:
   
Classificação inicial/Initial classification:
Informação/Inquiry Reclamação/Complaint Defeitos Prod& Manuf./Defects
   
 
*Produto(s) envolvidos/Involved products:
   
Lote #:
   
Dosagem, Concentração, Intervalo/ Dosage, Concentration, Interval:
   
 
No. unidades envolvidas / Involved Units:
Unidades serão retornadas?/Recall units?
No. unidades retornadas/ Recalled units:
   
 
Reclamante / Information Contact:
*Tel. Contato/Phone:
Nome/Name:
Endereço/Address:
Fonte da informação/ Info Source:
(fone/phone, fax/fax, e-mail/mail,
internet/web, outros/others)
   
 
*Proprietário/Owner:
Endereço/Address:
Telefone/Phone:
   
 
Médico(a) Veterinário(a)/ Vet:
Endereço/Address:
Telefone/Phone:
   
 
Espécie/Species:
Raça/Breed:
    Idade/Age:     Peso/Weight:
Data do início do ocorrido/Date event started:
    Termino/final:     Duração/During:
Número de animais tratados:
Number of treated animals:
    Reagiram/Reacted:     Morreram/Died:
   
Descrição do ocorrido ou do defeito: / Description of the occoured:
   
 
Informações adicionais: / Aditional information:
   
1) Qual era o estado da saúde do animal no momento da reação? What was the state of health at the time of the reaction?
   
2) Qual foi o motivo para o tratamento (diagnóstico inicial)? /What was the reason of the treatment (initial diagnosis)?
   
3) Quem administrou o produto? Who administered the product?
   
4) Existiam alguns problemas médicos concomitantes? (explique) /Were there any concomitant medical problem? (explain)
   
5) O animal estava tomando algum outro medicamento? (Informações como nome da droga e quantidade / Was the animal on other medication? (drug name & dosage)
   
6) Qual o grau de suspeita do M.V. que atendeu o animal de que o medicamento em questão foi o causador do evento? / What was the attending veterinarians level of suspicion that the drug caused the reaction?
   
7) O produto foi utilizado fora de suas indicações (extra label)? (explique) / Was there extra label use involved? (explain)
   
8) Espaço de tempo entre a última administração e a ocorrência de reação / Lenght of time between last administration and onset of reaction.
   
9) O evento adverso foi tratado?(explique)/ Was the adverse reaction treated? (explain).
   
10) Status da reação até o presente momento/Outcome of reaction to date:
   
Se foi outros especifique/Specificate other reactions
   
11) O animal foi anteriormente exposto a este medicamento?/Had the animal been previously exposed to this drug?
   
12) O animal reagiu anteriormente a este medicamento?/ Did the animal previously reacted to this drug?
   
13) O animal já reagiu anteriormente a algum outro medicamento?/ Did the animal previously reacted to any other drug?
   
14) O Veterinário já havia visto reações similares a este medicamento?/Has the attending Veterinarian seen similar reactions to this drug?
   
Informações Adicionais/Aditional Information:
   
*Campos obrigatórios
   
 
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